EL CONDILATOR Y SUS POSIBILIDADES

En los años 1947 a 1948 el profesor Gerber desarrolló el Translator, de cuyas funciones no vamos a tratar. Los viejos tiempos suelen recordarse con agrado y son el sueño de los románticos, pero se encuentran muy lejos de las técnicas actuales. En el Translator 2 (Fig.1), Gerber incorporó en 1950 un movimiento de retrusión, el cual juega un papel importante en la prótesis total. Finalmente fue la base para el desarrollo de un aparato único entre los muchos modelos de articulador, el Condylator. En las figuras 2 y 3 aparece una perspectiva del modelo 6 con una goma que marca el plano de oclusión. El prototipo es de 1953.

Gerber reconoció que todos los articuladores utilizados en aquella época tenían planos guía rectos en las articulaciones para simular los movimientos de la mandíbula. De ello resulta un hecho ya descrito con anterioridad, que es necesario mencionar de nuevo: tan pronto hubo de rajarse el ángulo de inclinación horizontal de las pistas condíleas en el articulador con más de 23 a 25º (el valor medio según Gysi es de 33 a 35º, siempre en relación al plano de Camperl), la inclinación de las crestas talladas provocaban hiperbalanceos después de realizar el movimiento de literalidad. Éstos son provocados por las cúspides demasiado inclinadas del lado del balanceo. La idea genial de Gerber fue la de transferir la mayor o menor angulación de la cabeza del cóndilo, así como su guía transversal en la fosa glenoidea (Fig. 4) a los planos guía de la articulación del Condylator. En la articulación sana, que no es posible ver, entre la cabeza del cóndilo y la fosa glenoidea se encuentra el disco articular formado por haces de fibras. Por ello los movimientos en la articulación temporomandibular nunca son idénticos al deslizamiento de una parte de la articulación sobre un plano guía duro. Por tanto, sólo marcando individualmente las trayectorias de movimiento y transfiriéndolas a aparatos adecuados es posible simular el movimiento de las cabezas condíleas en las fosas glenoideas. Sólo queda por dar respuesta de cuán necesario y provechoso es o puede ser este trabajo para el éxito del tratamiento.

Gerber buscó para la construcción de la articulación del Condylator una solución de valor medio. He tomado una fotografía en los planos guía cónicos del eje condilar del Condylator en comparación con un cóndilo natural. En ella se puede apreciar cuán próximas se encuentran naturaleza y técnica (Fig. 5). La angulación de la cabeza del cóndilo y el plano de inclinación del eje del Condylator son muy parecidas al remate de un tejado. Gerber tuvo que estudiar y experimentar durante mucho tiempo hasta encontrar la angulación más conveniente. El resultado osciló entre un ángulo de 17º para el cono interno del eje del Condylator y de 13º para el cono exterior.

En un lateral del Condylator se encuentran los ejes condüares inclinados entre sí (Fig. 6). Éstos se pueden girar hasta ajustar la ITC individual (inclinación de la trayectoria condílea). En la fotografía se aprecia el ajuste para una ITC de 30º.

En la figura 7 se aprecia con más claridad que en la figura 6 el bloqueo del eje del Condylator mediante un dispositivo de retención para el movimiento de rotación de la mandíbula. El dispositivo de retención puede rajarse en distintas posiciones mediante la tuerca que se aprecia en la parte superior de la fotografía. A la izquierda se observa la graduación para la ITC. El valor fijado aparece en la ventana redonda. El disco de fijación giratorio se fija en su posición con la tuerca que aparece abajo a la izquierda. El orificio central del eje sirve, como veremos, para orientar los elementos del arco facial durante el montaje del modelo inferior en el Condylator.

LIBERACION DE LOS CÓNDILOS DEL CONDYLATOR

Si se desliza el dispositivo de retención hacia arriba las piezas cónicas del eje condilar tienen libre movimiento (Fig. 8). Con la parte superior del Condylator se pueden simular los movimientos de protrusión y lateralidad presionando con los pulgares sobre el eje condilar.

(Fig 8 - Elevando el cierre se da vía libre para realizar los movimientos de protrusión y laterotrusión)

La simulación del movimiento natural de la mandíbula se produce, pues, moviendo la parte superior del Condylator. Esto no es nada extraordinario, ya que es normal en todos los articuladores.

Lo genial en el Condylator es que para ello no se realiza en los cóndilos un movimiento lineal de Bennett, sino una inmediata side shift, es decir, un desplazamiento postural de la mandíbula, durante el cual el cóndilo de balanceo o de no trabajo se desplaza hacia mesial-ventral. Si observamos detenidamente en la figura 4 el bisel en forma de tejado en las cabezas condilares y el abombamiento hacia mesial de las fosas glenoideas, se puede adivinar la dirección natural del cóndilo de balanceo durante el movimiento mediotrusivo. Se trata, pues, de un movimiento complejo hacia delante, hacia el centro y hacia atrás.

El cóndilo de trabajo también se desvía ligeramente hacia el lado, por lo que la dirección del movimiento natural no es universal, sino que debe determinarse de forma individual. Los conos del eje condilar del Condylator (obsérvese en la figura 5) simulan con valores medios estos complicados movimientos. Gerber tampoco pretendía otra cosa con su articulador. Gerber consiguió la transferencia del movimiento mandibular con un sencillo aparato.

En la figura 9 he fotografiado la desviación del cóndilo de trabajo durante un movimiento de literalidad en el Condylator, pudiéndose comprobar cómo se desliza la guía sobre el cono medio del eje condilar. Como hemos observado anteriormente, el movimiento del cóndilo de balanceo es de gran importancia.

(Fig 9 - En laterotrusión se produce una inmediata side shift al iniciarse el movimiento de Bennett; en este caso representado en el cóndilo de trabajo)

(Fig 10 - Basculando el cierre se da vía libre para un movimiento de retrusión)

Gerber dice que «oclusión y articulación temporomandibular deben encontrarse en relación como factores de la armonía del sistema masticatorio».

Si el dispositivo de retención del cóndilo del Condylator se inclina hacia delante después de liberar el tornillo de fijación puede simularse un movimiento retral o retrusive (Fig. 10). Los cóndilos no siguen la trayectoria condilar hacia atrás, sino también hacia abajo. En la fotografía de una fosa glenoidea se aprecia este movimiento de los cóndilos naturales, sobre todo su curvatura dorsal (Fig. 11). En el Condylator la guía de la articulación tiene una forma muy parecida para el movimiento retral (Fig. 12). En esta fotografía el eje del cóndilo se encuentra en posición céntrica.

(Fig 11 - Abombamiento de la fosa glenoidea hacia dorsal, fotografiado en el cráneo)

(Fig 12 - La trayectoria del eje del Condylator en retrusión está orientada hacia atrás y hacia abajo (dorsal-ventral))

 

Si en la articulación temporomandibular la coordinación de las pistas de deslizamiento coincide con las facetas de trabajo y de balanceo en oclusión -Gerber lo denomina «oclusión coordinada y céntrica de los cóndilos»-, entonces las arcadas se encargan de proteger los tejidos de la articulación temporomandibular, incluso durante todos los movimientos excursivos de la mandíbula. La consecuencia lógica es que el protésico debe considerar este hecho en todas las superficies de oclusión reconstruidas, es decir, también en prótesis total.

En el Condylator siempre se conserva durante los movimientos excursivos la posición central de la articulación en el disco guía, así como el contacto con la trayectoria articular dada, puesto que un resorte a ambos lados se encarga de proporcionar un contacto continuado.

Cuando la articulación del Condylator está desbloqueada, el estrechamiento de los discos guía (Fig. 12) hacen que el espectro de movimiento lateral disminuya de forma continua cuando la mandíbula se encuentra en pretensión. Se puede afirmar sin exagerar que en el Condylator se pueden simular todos los movimientos naturales de la mandíbula de forma muy exacta, encontrándose las superficies de oclusión reconstruidas en perfecta armonía con la articulación temporomandibular.

ESPIGA DE APOYO Y PLATO GUÍA

La expresión antigua es la de espiga guía y plato incisal. Usualmente se conoce más con el nombre de espiga incisal, completándolo también con «vertical», así como plato incisal. En prótesis total tiene la misma función que los anteriores y los caninos en la mordida natural.

Las reglas son:

• Guía condilar inclinada = cúspides inclinadas = guía anterocanina inclinada.
• Guía condilar plana = cúspides planas = guía anterocanina plana.

Estas reglas no tienen validez según la teoría ampliamente difundida para prótesis total, especialmente para la prótesis según Gerber. Sin embargo, la mayor o menor inclinación condilar influye en las superficies de oclusión reconstruidas y en los ángulos de inclinación de las pistas de deslizamiento del relieve oclusal. Los dientes anteriores y los caninos del maxilar se montan, según la sobremordida, a una distancia de los incisivos inferiores de hasta 3 ó 4 mm.

A pesar de ello no sólo guían los cóndilos del articulador los movimientos excursivos de la mandíbula, sino que determinan el ángulo de inclinación de las cúspides de los molares. Para tener una articulación que proteja la articulación con una máxima inclinación de las pistas de deslizamiento de las cúspides molares el plato incisal del Condylator tiene una angulación ascendente desde el centro hacia los lados de 15º (Fig. 13).

Para trayectorias condilares con una inclinación inferior a la media existen platos incisales con inclinación de 5 a.10º; para angulaciones más pronunciadas de 20º. listos son valores usuales para otros articuladores.

ARCO FACIAL SEGÚN GERBER

Al sistema Gerber pertenece un arco facial arbitrario. Se le denomina «dinámico», ya que se rija a la mandlula del paciente. Para la demostración he fijado uno al cráneo (Fig. 14). El plano de referencia es el de Camper. Se fija al cráneo en tres puntos: el borde inferior de ambos pabellones auriculares (porus acusticus externa) y el extremo de la espina nasal (spina nasalis anterior). En la figura 14 se aprecian claramente. Las barras de orientación que se encuentran debajo del arco facial se orientan con relación a este plano (Fig. 14). El soporte de montaje utilizado durante la sesión fotográfica para estabilizar el arco facial de Gerber también fija estos planos en el caso del paciente, es decir, paralelos a la mesa de trabajo.

En la ampliación se aprecia más claramente todo lo expuesto (Fig. 15). Los portalápices que se encuentran en los extremos del arco facial están orientados hacia el eje del cóndilo (Fig. 14). En la figura 15 parece como si se hubiesen desplazado hacia atrás, pero se trata de un espejismo óptico.

REGISTRO

Sabemos que la mandíbula realiza un movimiento de rotación puro al abrir los anteriores entre 18 y 20 mm. El arco facial dinámico puede orientarse hacia el eje de rotación imaginario de la articulación (Fig. 16), puesto que esta posición se alcanza cuando cada espiga de centrado no gira en círculo, sino sobre un punto. A continuación se puede colocar una hoja de registro y orientarla sobre la horizontal dada por las espigas de orientación. Si se extraen las minas y el paciente realiza movimientos de protrusión, éstas dibujan la pista de protrusión de la cabeza del cóndilo (Fig. 17). Ésta puede medirse con un compás y comprobar el ángulo de inclinación de la trayectoria condílea con la horizontal, que corresponde al plano de Camper.

Como ya he hablado ampliamente sobre el registro intraoral, es decir, sobre la fijación de la posición céntrica de los cóndilos en las fosas glenoideas y la correspondiente fijación de la mandíbula con relación a éstos, se da por concluido el tema de registro y presuponemos que los modelos maestros están preparados para su fijación en el Condylator.

MONTAJE DE LOS MODELOS CON EL ARCO FACIAL SEGÚN GERBER EN EL CONDYLATOR

El arco facial según Gerber fijado al soporte se orienta con los extremos de los lápices hacia el centro del eje condilar del Condylator (Fig. 18). Con ello se obtiene también una horizontal craneal en el Condylator. La ampliación (Fig. 19) permite apreciar mejor los detalles. El soporte puede retirarse del Condylator y volverlo a montar en la misma posición. Esto es vital para el montaje del modelo inferior en el Condylator, el cual está unido al arco facial mediante dos espigas paralelas en la placa de registro.

En los lados del soporte se encuentran tornillos de fijación (Fig. 20), los cuales no deben utilizarse para orientar los lápices hacia la horizontal. Sólo sirven, y esto es importante, para orientar el soporte de montaje con relación a la horizontal incluso sobre mesas irregulares.

Al contrario que en la mayoría de los métodos de registro y montaje de modelos, primero se une al arco facial el modelo inferior con el rodete y la placa de registro montadas mediante las espigas guía anteriores. A continuación se comprueba que el zócalo del modelo no esté en contacto con el tornillo de montaje o que éste no impida que las minas tomen la posición correcta cuando el arco se ajuste de nuevo en el Condylator. En caso necesario se rebaja el zócalo del modelo o se recorta más plano. Seguidamente se puede fijar el modelo inferior con yeso de fraguado rápido en el Condylator (Fig. 21).

Los modelos maestros de nuestro paciente se han montado en el Condylator (Fig. 22). Se trata de los modelos de trabajo de un caso al que denominamos señora B.

GEOMETRÍA DE LOS ARTICULARES

Los modelos maestros de la señora B. se montaron para su tratamiento protético según registro arbitrario de un articulador Panadent (Fig. 23). La situación se ha asegurado en un Repromat (Fig. 24).

Aun cuando hemos montado el modelo inferior según el sistema de registro de Ivoclar con la guía tridimensional y el sistema APF con la Nave de orientación en un articulador adecuado al sistema, fue necesario tomar la dimensión vertical fijada, así como la relación intermaxilar con el registro intraoral o con un bloque de silicona. El montaje del modelo inferior en relación condilar con un arco de transferencia, en nuestro caso con el arco facial según Gerber, sólo pudo realizarse en el Condylator. En el sistema de lvoclar y en el método APF la relación con los cóndilos del articulador se obtiene mediante el triángulo de Bonwill.

Hemos colocado los rodetes de registro con la placa de registro y el arco facial de Gerber sobre el modelo inferior en el Repromat y hemos orientado los extremos de los lápices hacia el eje de articulación de este articulador (Fig. 25). El arco facial se había ajustado anteriormente al eje del Condylator y las espigas se habían orientado hacia la horizontal. En la figura 25 se aprecia que los extremos de los lápices no señalan exactamente hacia el centro de los cóndilos del articulador.

En la fotografía de perfil se observa que las espigas de orientación no van paralelas al plano de la mesa, sino que se elevan hacia dorsal (Fig. 26). ¿Cómo es posible?

Ello se debe al plano de referencia del articulador. En muchos articuladores, como, por ejemplo, Panadent (Fig. 23), así como Repromat, la horizontal se orienta según la horizontal de Francfort (Fig. 27).

Si ésta se proyecta sobre el plano de la mesa, el plano masticatorio, que es paralelo al plano de Camper, presenta una inclinación de aproximadamente 15º con relación a ésta, es decir, se eleva hacia dorsal. Para una mejor comprensión he marcado el plano de oclusión fijado mediante el registro con un hilo rojo y he unido el punto incisal con el centro del eje del cóndilo (Fig. 27).

Este ángulo se denomina ángulo de Balkwill y está formado por la inclinación que forma el triángulo de Bonwjll con el plano de masticación.

Tiene una media de 22º. Si se comparan los ángulos formados por el hilo rojo de la figura 27 con los de la figura 28 se observa que el ángulo de Balkwill del Repromat es mayor. La diferencia es de aproximadamente 8º. ¿Por qué esta diferencia? Ésta se debe sólo a la altura del anticulador. El Condylator corresponde en sus medidas (véase la figura 28) aproximadamente al modelo natural. Su ángulo de Balkwill es de 20º. En el Reporta los cóndilos del articulador se encuentran por encima de la horizontal, por lo que varía el ángulo de Balkwill. ¿Qué efecto tiene?

En principio, ninguno, siempre que los modelos se monten en el articulador con orientación craneal y condilar. Pero como la ITC tiene una inclinación distinta con relación a la horizontal de Frankfurf que al plano de Camper, si los modelos se montan con valores medios no es lo mismo si el plano masticatorio se monta según el plano de la mesa o según la inclinación de la horizontal de Frankfurt. Esto depende del tipo de articulador. Después de pasear por la geometría del articulador volvamos a la demostración práctica del sistema de Gerber.

SITUACIÓN DEL MODELO DE LA SEÑORA B.

La relación intermaxilar de la señora B. no es especialmente buena. La reabsorción alveolar ha avanzado mucho (Fig. 29). Sobre todo la cresta anterior superior ha perdido mucha altura. En la figura 30 se aprecia claramente. Si se observa de perfil el asiento de la prótesis superior e inferior, las líneas de las crestas alveolares se abren desde la parte posterior hacia la parte anterior como unas tijeras.

Recuerdo un caso que comentó conmigo el profesor Gerber y del que posteriormente me cedió algunos duplicados de sus diapositivas. En la figura 31 se observa cierto parecido con la situación de los modelos de la señora B. La trayectoria de las crestas se ha marcado en el zócalo del modelo. En este caso, quizá todavía más pronunciada, la trayectoria de las crestas se abre desde la parte posterior hacia la parte anterior. La fotografía del maxilar muestra una cresta alveolar totalmente atrofiada, que probablemente estará compuesta exclusivamente de tejido cartilaginoso, es decir, se trata de una cresta blanda (Fig. 32). En la mandíbula sobresale una cresta ósea dura y puntiaguda, cuya altura se confunde por la separación del labio inferior y la elevación de la lengua (Fig. 33).

Gerber ha expresado claramente en una gráfica el problema estático y dinámico de todos los pacientes con prótesis (Fig. 34). Las líneas rojas marcadas en el cuerpo de la prótesis indican la trayectoria de la cresta alveolar en el maxilar y en la mandíbula. La carga masticatoria sobre las prótesis, marcadas con flechas negras, provoca indudablemente un empuje sobre el plano de oclusión. Esto queda claramente expresado por las flechas rojas. ¿Cómo se puede dotar a este paciente de una prótesis estable que proteja el asiento de la prótesis?

Sólo con conocimiento de estática y la dinámica para modelar individualmente la oclusión y el cuerpo de la prótesis (Fig. 35).

(Artículo cedido por Dental-Labor 12/92, págs. 2129-2141.)